Nome
CPF
Endereço
Bairro
Cidade
Estado
Cep
Número do CRM
Em qual área atua?
Quais atividades são realizadas? Aplicação de Anestesia Plantões: Pronto-Socorro, Pronto-Atendimento, Emergência Exames/procedimentos invasivos não cirúrgicos, em consultório Cirurgias de pequeno porte, em consultório ou clínica Partos, Cirurgias obstétricas Não realiza nenhuma das atividades listadas
Realiza residência médica?
Atua como chefe de equipe médica?
Atua como responsável médico?
Se sim, em qual Instituição?
CNPJ da Instituição
Nos últimos 5 anos houve reclamações ou ações judiciais, administrativa ou arbitral contra o segurado, funcionário ou representante do segurado pelos serviços prestados?
Existe alguma expectativa de reclamações ou ações futuras ocorram?
Alguma vez pagou por uma reclamação com fundos próprios?
Possui algum tipo de titularidade tais como, mestrado, doutorado e/ou similares possui pós-graduação?
É membro de alguma Sociedade Médica
Presta serviço em qual tipo de Instituição? Hospital Geral Clínica Especializada Consultório Laboratório Outros (favor especificar)
Presta serviço em qual categoria de Instituição? Pública Privada Fundação Outros (favor especificar)
Informar o número de atendimentos realizados por ano (aproximadamente)
Consultas
Tratamentos
Cirurgias
Partos
As prescrições médicas são digitadas/escritas e assinadas pelo mesmo?
Faz prontuário médico de todos os seus atendimentos?
