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SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL

FORMULÁRIO PARA COTAÇÃO - DENTISTAS

Nome

CPF

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Bairro

Cidade

Estado

Cep


Número do CRO


Em qual área atua?

  Odontologia
  Odontologia Clínica e Cirurgica
  Odontologia com cirurgia Bucomaxifacial
  Odontologia com Implantodontia
  Odontologia: Auxiliar ou Técnico em Saúde Bucal e Prótese Dentária
  Odontologia com Implantodontia, Cirurgia Bucomaxilofacial, Proced. Estéticos da face e Harmonização Orofacial


Nos últimos 5 anos houve reclamações ou ações judiciais, administrativa ou arbitral contra o segurado, funcionário ou representante do segurado pelos serviços prestados?

Existe alguma expectativa de reclamações ou ações futuras ocorram?

Alguma vez pagou por uma reclamação com fundos próprios?

Possui algum tipo de titularidade tais como, mestrado, doutorado e/ou similares possui pós-graduação?

É membro de alguma Sociedade Odontológica?

As prescrições odontológicas são digitadas/escritas e assinadas pelo mesmo?

Faz prontuário odontológico de todos os seus atendimentos?

  Autorizo a transmissão dos meus dados acima, em conformidade a base legal da LGPD.